Розпорядження на виконання адміністративної операції внесення змін до анкети рахунку в цінних паперах депонент фізична особа icon

Розпорядження на виконання адміністративної операції внесення змін до анкети рахунку в цінних паперах депонент фізична особа



НазваРозпорядження на виконання адміністративної операції внесення змін до анкети рахунку в цінних паперах депонент фізична особа
Дата конвертації03.05.2013
Розмір204.17 Kb.
ТипРозпорядження
джерело






Ліцензія на здійснення професійної діяльності на фондовому ринку –депозитарної діяльності, а саме

депозитарної діяльності зберігача цінних паперів серії АВ №493255 від 21.10.2009 р.

Україна, м. Донецьк 83086, вул.Артема, 38

/062/ 332-46-11,332-49-37

Україна, м. Київ 04070, вул. Андріївська, 4

/044/231-71-84, 231-71-88

www.pumb.ua



РОЗПОРЯДЖЕННЯ

на виконання адміністративної операції – внесення змін до

анкети рахунку в цінних паперах


ДЕПОНЕНТ фізична особа:







ПІБ власника рахунку




№ рахунку у цінних паперах




Паспортні дані

(вид, серія та № документу, ким та коли виданий документ)





РОЗПОРЯДНИК рахунком у цінних паперах:

ПІБ розпорядника рахунку у ЦП

З а н а я в н і с т ю

Документ, який

підтверджує повноваження


Термін дії повноважень





^ ЦИМ РОЗПОРЯДЖЕННЯМ НАКАЗУЮ ЗБЕРІГАЧУ ВНЕСТИ ЗМІНИ ДО РАХУНКУ У ЦІННИХ ПАПЕРАХ У ЗВ’ЯЗКУ:





Зміною паспортних даних




Зміною адреси проживання




Наданням повноважень розпоряднику рахунком у цінних паперах




Відміною повноважень розпоряднику рахунком у цінних паперах




Наданням повноважень керуючому рахунком у цінних паперах




Відміною повноважень керуючого рахунком у цінних паперах

Інше

_____________________________________


^ НА ПІДСТАВІ НАДАНИХ НАСТУПНИХ ДОКУМЕНТІВ:





Анкети рахунку у цінних паперах фізичної особи, картки із зразком підпису




Анкети розпорядника рахунку




Анкети керуючого рахунком у цінних паперах




Копії паспорту та документу про присвоєння номеру платника податків




Документ, який підтверджує повноваження (довіреність/тощо)

Інше

_____________________________________




Підпис та ПІБ власника рахунку або

розпорядника рахунку (за наявністю)







Відмітки Зберігача


вх. № ________ від ____________ прийняв _____________


операція та дата запису №_________ від _____________виконав_____________





Ліцензія на здійснення професійної діяльності на фондовому ринку –депозитарної діяльності, а саме

депозитарної діяльності зберігача цінних паперів серії АВ №493255 від 21.10.2009 р.

Україна, м. Донецьк 83086, вул.Артема, 38

/062/ 332-46-11, 332-49-37

Україна, м. Київ 04070, вул. Андріївська, 4

/044/231-71-84, 231-71-88

www.pumb.ua

^ АНКЕТА РАХУНКУ У ЦІННИХ ПАПЕРАХ ФІЗИЧНОЇ ОСОБИ

П.І.Б. власника рахунку

1.


Громадянство

2.





Місце проживання

3.





Дата народження


4.
^

Місце народження





5.

Поштова адреса

6.


Вид, серія та № документу,

що посвідчує особу

7.


Ким та коли виданий документ,

що посвідчує особу

8.


Номер платника податку

9.


Телефон/ Ел. пошта (e-mail)


10.


ПІБ розпорядника рахунком/

Керуючий рахунком (код юридичної особи)

11.. За наявністю


Поточний рахунок

12. № _______________________________ код банку ____________


Найменування банківської установи

13.



Спосіб надання розпоряджень за рахунком у цінних паперах, обумовлений договором про відкриття рахунку у ЦП: особисто, поштою.


Спосіб отримання інформаційних повідомлень засобами (згідно чинних тарифів на послуги Зберігача):


X

web-сайт ПУМБ




e-mail




рекомендованим листом




кур’єрська доставка


Термін отримання інформації за рахунком у цінних паперах, обумовлений договором про відкриття рахунку у цінних паперах.


Відповідальність за достовірність даних, вказаних в анкеті, несе особа, яка підписала анкету.






(дата)


(підпис)



^ КАРТКА ІЗ ЗРАЗКАМИ ПІДПИСІВ


Депонент повідомляє зразки підписів, які необхідно вважати обов’язковими при проведенні операцій по рахунку у цінних паперах.

Розпорядження, вимоги та інші документи, що необхідні для виконання депозитарних операцій по рахунку у цінних паперах № _____________________ , вважати дійсними при наявності на них одного з вказаних підписів.





ПІБ

Зразок підпису

Власник рахунку








Розпорядник рахунку у цінних паперах (оформлюється анкетою розпорядника рахунку, та документами, що підтверджують наявність повноважень)


За наявністю





Засвідчую справжність підпису (підписів) гр. _________________,

який (які) здійснено у моїй присутності. ____________________________

(підпис та прізвище уповноваженого працівника банку)

Начальник депозитарного підрозділу Зберігача___________________

М.П. Відмітки Зберігача


вх. № ________ від ____________ прийняв _____________


операція та дата запису №_______________ від __________________







Ліцензія на здійснення професійної діяльності на фондовому ринку –депозитарної діяльності, а саме

депозитарної діяльності зберігача цінних паперів серії АВ №493255 від 21.10.2009 р.

Україна, м. Донецьк 83086, вул.Артема, 38

/062/ 332-46-11,332-49-37

Україна, м. Київ 04070, вул. Андріївська, 4

/044/231-71-84, 231-71-88

www.pumb.ua



^ АНКЕТА РОЗПОРЯДНИКА РАХУНКОМ

У ЦІННИХ ПАПЕРАХ вих. № _______ від ___________р.



№ рахунку в

цінних паперах




Найменування/ПІБ власника рахунку в цінних паперах







П.І.Б. розпорядника

1.





Громадянство

2.





Місце проживання

3.





Дата народження

4.





Місце народження

5.





Поштова адреса

6.


Вид, серія та № документу,

що посвідчує особу

7.


Ким та коли виданий документ,

що посвідчує особу

8.


Номер платника податку

9.


Телефон/ Ел. пошта (e-mail)

10.


Документ, який підтверджує

повноваження розпорядника

11.


Обсяг повноважень


12.


Термін дії повноважень

розпорядника

13.


^ ІНШІ СУТТЄВІ ДАНІ, ЯКІ РОЗПОРЯДНИК РАХУНКОМ У ЦІННИХ ПАПЕРАХ ВВАЖАЄ ЗА ДОЦІЛЬНЕ ПОВІДОМИТИ ПРО СЕБЕ:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



Відповідальність за достовірність даних, вказаних в анкеті, несе особа, яка підписала анкету.


Дата заповнення та підпис особи що заповнила анкету


“____”____________________20___р

(підпис)




вх. № ________ від _____________ прийняв _____________

Рахунок розпорядника № ______________ від ________________

операція та дата запису №________________ від _______________




^ ЗАПОВНЮВАТИ АНКЕТУ - ЗАЯВУ ДРУКОВАНИМИ ЛІТЕРАМИ

Дата заповнення «____» __________ 201___ р.


АНКЕТА (ОПИТУВАЛЬНИК) КЛІЄНТА


^ ПУБЛІЧНОГО АКЦІОНЕРНОГО ТОВАРИСТВА «ПЕРШИЙ УКРАЇНСЬКИЙ МІЖНАРОДНИЙ БАНК»

ПРІЗВИЩЕ




ІМ’Я




^ ПО БАТЬКОВІ




ПРІЗВИЩЕ, ІМ’Я ЛАТИНСЬКИМИ ЛІТЕРАМИ (ЯК В ЗАКОРДОННОМУ ПАСПОРТІ, ЗА НАЯВНОСТІ) 

SURNAME




NAME




^ ВІДОМОСТІ ПРО ДОКУМЕНТ, ЩО ПОСВІДЧУЄ ОСОБУ:

Серія ____№__________

Країна:




Дата РЕЄСТРАЦІЇ:

«___» _________ ____р.

Ким виданий:




Закордонний паспорт:

Серія ____№___________

Країна:




Дата видачі:

«___» _________ ____р.

Ким виданий:




Дійсний до:

«___» _________ ____р.

ДІЯ ВІЗИ НА ПЕРЕБУВАННЯ В УКРАЇІНІ (ДЛЯ НЕРЕЗИДЕНТІВ) З «___» __________ ____р. ПО «___» __________ ____р.

^ ІДЕНТИФІКАЦІЙНИЙ (РЕЄСТРАЦІЙНИЙ) НОМЕР (ЗА НАЯВНОСТІ):




Місце народження:




Громадянство




Дата народження:

«___» _________ ____р.

^ МІСЦЕ ПРОЖИВАННЯ АБО ПЕРЕБУВАННЯ 

КРАЇНА:

Місто / СМТ/ Село (обл., район)

Вулиця

Будинок

Квартира

Поштовий індекс



















^ АДРЕСА ФАКТИЧНОГО МІСЦЯ ПРОЖИВАННЯ / МІСЦЕ ТИМЧАСОВОГО ПЕРЕБУВАННЯ НА ТЕРИТОРІЇ УКРАЇНИ (ДЛЯ НЕРЕЗИДЕНТІВ) 

КРАЇНА:

Місто / СМТ / Село (обл., район)

Вулиця

Будинок

Квартира

Поштовий індекс



















^ НОМЕРИ КОНТАКТНОГО ТЕЛЕФОНУ ТА ФАКСУ 

Телефон (Домашній)

Телефон (Мобільний)

Телефон (Контактний)

+380______________________

+380__________________

+380______________________

E-mail* ________________@_______________ *- у разі замовлення картки «Панорама Клуб» наявність e-mail є обов’язковою

^ Слово-пароль для ідентифікації: (може бути запитано при зверненні до Банку, наприклад, дівоче прізвище матері)

ОБОВ’ЯЗКОВО

_______________

^ ДАНІ ПРО ПРАЦЕВЛАШТУВАННЯ 

місце роботи:




Вид діяльності підприємства:




Працюю на даному підприємстві:

з «____» _______ ______ р.

Код ЄДРПОУ:




Посада:






^ МІСЦЕЗНАХОДЖЕННЯ ПІДПРИЄМСТВА ПРАЦЕДАВЦЯ 

Місто / СМТ / Село (обл, район)

Вулиця

Будинок

Офіс

Поштовий індекс
















Телефон (Контактний)

Телефон (Контактний)

Телефон – факс

+380______________________

+380_____________________

+380______________________

^ ДАНІ ПРО ФІНАНСОВИЙ СТАН 

Вкажіть інформацію щодо наявності рухомого/нерухомого майна ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________

Чи маєте Ви у власності цінні папери (з уточненням виду цінних паперів, суми, кількості, емітенту) _____________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________

Чи маєте Ви заборгованість за кредитами в інших банках, якщо так, то вкажіть суму боргу ______________________________________________________

Чи маєте Ви депозити, розміщені в інших банках, якщо так, то вкажіть суму депозиту __________________________________________________________

Вкажіть суму доходу за основним місцем роботи ________________Чи наявна підтримка третіх осіб, якщо так, то вкажіть суму _______________________

Чи маєте Ви поточні рахунки в інших банках (так/ні) ____; Назва банку _____________________; МФО________; номер рахунку _______________; Інше _____________________________________________________________________

^ ДАНІ ПРО РЕЄСТРАЦІЮ ФІЗИЧНОЇ ОСОБИ ЯК ПІДПРИЄМЦЯ 

Дата реєстрації

«____» ________ ___ р.

Орган реєстрації: ____________________________________

Номер запису у реєстрі №:




________________________________________________________

Вид підприємницької діяльності:




^ ІНФОРМАЦІЯ ЩОДО ПРИНАЛЕЖНОСТІ КЛІЄНТА ДО ПУБЛІЧНИХ ДІЯЧІВ АБО ОСІБ, ЩО З НИМИ ПОВ΄ЯЗАНІ 

1.Вкажіть, чи являєтесь ви публічним діячем (або дієте від його ім’я), тобто виконуєте/виконували публічні функції в іноземних державах, а саме главою держави, керівником уряду, міністром чи його заступником; депутатом парламенту; членом верховного суду, конституційного суду або інших судових органів високого рівня, рішення яких не підлягають оскарженню, крім як за виняткових обставин; членом суду аудиторів або правлінь центральних банків; надзвичайним та повноважним послом, повіреним у справах та високим посадовцем збройних сил; членом адміністративних, управлінських чи наглядових органів державних підприємств, що мають стратегічне значення (необхідне підкреслити), ______________(Так, Ні),

2. Чи являєтесь ви особою, що пов’язана з публічним діячем (або дієте від його ім’я), тобто являєтесь членом сім'ї або іншім близькім родичем вказаної особи ______________(Так, Ні), якщо так (вкажіть ступень споріднення) ____________________________________________ (та підкреслить необхідне у першому пункті).

^ ПЕРЕЛІК ПИТАНЬ ДЛЯ КЛІЄНТІВ, ЩО РАНІШЕ НЕ ОБСЛУГОВУВАЛИСЬ У ПУБЛІЧНОМУ АКЦІОНЕРНОМУ ТОВАРИСТВІ “ПУМБ”

Вкажіть, які операції передбачаєте проводити (зняття готівки, оплата товарів та послуг, переказ коштів та інше). Кількість операцій за квартал: __________________________. Загальна сума операцій за: _________________________. Вкажіть, з яких джерел передбачаєте надходження грошових коштів за квартал (внесення власних коштів готівкою, переказ коштів з інших рахунків та інше):________________________________________________________________________________

ІДЕНТИФІКАЦІЙНІ ДАН ОСОБИ, ЯКА ВІДКРИВАЄ РАХУНОК НА ІМЯ КЛІЄНТА / ІДЕНТИФІКАЦІЙНІ ДАНІ ФІЗИЧНОЇ ОСОБИ (ФІЗИЧНИХ ОСІБ), УПОВНОВАЖЕНОЇ (УПОВНОВАЖЕНИХ) ДІЯТИ ВІД ІМЕНІ КЛІЄНТА/ КОНТРОЛЕР ФІЗИЧНОЇ ОСОБИ (необхідне підкреслити):

ПРІЗВИЩЕ




ІМ’Я




^ ПО БАТЬКОВІ




ІДЕНТИФІКАЦІЙНИЙ (РЕЄСТРАЦІЙНИЙ) НОМЕР (ЗА НАЯВНОСТІ):

Error: Reference source not found

^ ВІДОМОСТІ ПРО ДОКУМЕНТ, ЩО ПОСВІДЧУЄ ОСОБУ:

Серія ____ №___________

Країна:




Дата РЕЄСТРАЦІЇ:

«____» _________ р.

Ким виданий:




Місто/Село/СМТ (обл., район)

Вулиця

Будинок

Квартира

Поштовий індекс
















Довіреність №




від «____» __________________________ р.

Документ на підставі якого особа діє від імЕНІ клієнта:




Телефон (ДОМАШНІЙ)

Телефон (МОБІЛЬНИЙ)

Телефон (Контактний)

+380______________________

+380______________________

+380______________________

Я підтверджую, що всі повідомлені мною в даній Анкеті - (опитувальнику) дані відповідають дійсності й вповноважую ПУБЛІЧНЕ АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО „ПУМБ” здійснювати перевірку зазначених даних. Зі змістом Інструкції про порядок відкриття, використання і закриття рахунків у національній і іноземній валютах ознайомлений/на. Вимоги даної Інструкції для мене обов'язкові. Про всі зміни даних в Анкеті –заяві (опитувальнику) зобов’язуюсь повідомляти в ПУБЛІЧНЕ АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО „ПУМБ” письмово не пізніше 15 днів з моменту таких змін.

Додаткова інформація: _____________________________________________________________________________________________________




Клієнт: _________________________________

(підпис)

ВІДМІТКИ БАНКУ



Документи перевірив Працівник ПУБЛІЧНОГО АКЦІОНЕРНОГО ТОВАРИСТВА „ПУМБ”:

(ПІБ, підпис):______________________________________________________________________________________________________






Схожі:

Розпорядження на виконання адміністративної операції внесення змін до анкети рахунку в цінних паперах депонент фізична особа iconРозпорядження на відкриття рахунку в цінних паперах; анкету рахунку в цінних паперах
Для відкриття рахунку в цінних паперах фізична особа – резидент або нерезидент подає Зберігачу такі документи
Розпорядження на виконання адміністративної операції внесення змін до анкети рахунку в цінних паперах депонент фізична особа iconРозпорядження на відкриття рахунку в цінних паперах; анкету рахунку в цінних паперах
Для відкриття рахунку в цінних паперах фізична особа – резидент або нерезидент подає Зберігачу такі документи
Розпорядження на виконання адміністративної операції внесення змін до анкети рахунку в цінних паперах депонент фізична особа iconРозпорядження на внесення змін до анкети рахунку у цінних паперах
Підстава для зміни реквізитів (документ, що підтверджують внесення змін (назва, номер, дата видачі))
Розпорядження на виконання адміністративної операції внесення змін до анкети рахунку в цінних паперах депонент фізична особа iconНа виконання адміністративної операції – внесення змін до анкети рахунку
Ліцензія на здійснення професійної діяльності на фондовому ринку –депозитарної діяльності, а саме
Розпорядження на виконання адміністративної операції внесення змін до анкети рахунку в цінних паперах депонент фізична особа iconРозпорядження на відкриття рахунку в цінних паперах (Додаток 3 до цього Регламенту); анкету рахунку в цінних паперах (Додаток 4 до цього Регламенту)
Для відкриття рахунку в цінних паперах юридична особа резидент подає Зберігачу такі документи
Розпорядження на виконання адміністративної операції внесення змін до анкети рахунку в цінних паперах депонент фізична особа iconРозпорядження на відкриття рахунку в цінних паперах (Додаток 3 до цього Регламенту); анкету рахунку в цінних паперах (Додаток 4 до цього Регламенту)
Для відкриття рахунку в цінних паперах юридична особа резидент подає Зберігачу такі документи
Розпорядження на виконання адміністративної операції внесення змін до анкети рахунку в цінних паперах депонент фізична особа iconАнкета рахунку у цінних паперах (фізична особа)
Державним реєстром фізичних осіб платників податків та інших обов'язкових платежів (для резидентів)
Розпорядження на виконання адміністративної операції внесення змін до анкети рахунку в цінних паперах депонент фізична особа iconРозпорядження на відкриття рахунку у цінних паперах. Копія паспорта
Прошу відкрити рахунок у цінних паперах. Документи, що необхідні для відкриття рахунку додаються
Розпорядження на виконання адміністративної операції внесення змін до анкети рахунку в цінних паперах депонент фізична особа iconРозпорядження на закриття рахунку у цінних паперах фізичної особи нерезидента Зберігача тов «уідк» (рахунок у Депозитарії Прат «вдцп» №1294, у Національному Депозитарії України №403519)
Підстава для закриття рахунку у цінних паперах (не обов’язково для заповнення):*
Розпорядження на виконання адміністративної операції внесення змін до анкети рахунку в цінних паперах депонент фізична особа iconРозпорядження на закриття рахунку у цінних паперах фізичної особи резидента Зберігача тов «уідк» (рахунок у Депозитарії Прат «вдцп» №1294, у Національному Депозитарії України №403519)
Підстава для закриття рахунку у цінних паперах (не обов’язково для заповнення):*
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©bal.znaimo.com.ua 2000-2014
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи